Mes: enero 2021

La Cirugía de Guerra se impone cuando hay que atender un número grande de bajas en corto lapso de tiempo

Resulta innegable la aportación que Josep Trueta hizo a la tecnología quirúrgica de su tiempo y que todavía se muestra muy útil en circunstancias de poca disponibilidad de medios.

Para mejor entenderlo tal vez sea adecuado tener en cuenta la diferencia entre una Cirugía de Paz y una Cirugía de Guerra, en las cuales desaparece la exigencia del bien individual para ser sustituido por el bien común requerido por la obligación de recuperar el mayor número de víctimas posible. La Cirugía de Guerra se impone cuando hay que atender un número grande de bajas en corto espacio de tiempo, afectadas por distintos traumatismos (heridas penetrantes con gran mortificación de tejidos; blash syndromes, por explosiones en espacios cerrados; crush síndromes, por aplastamientos; quemaduras extensas e intensas…) y sufridas en terrenos muy contaminados y potencialmente infectantes. La Medicina Catastrófica es similar a la Medicina Militar de Campaña por cuanto que comparte con ella la necesidad de atender gran número de víctimas afectadas simultáneamente, si bien en el caso de la primera se sufre la indefensión de no disponer de personal preparado ni de medios con que enfrentarse a una situación surgida inesperadamente.

¿Qué hacer desde la perspectiva quirúrgica ante el gran número de bajas que se han producido por causa de una catástrofe, precisando recuperar el mayor número de víctimas posible y disponiendo de unos medios médico-quirúrgicos restringidos? Pues utilizar el método de Trueta, que tantas heridas de guerra curó y tantas gangrenas de los miembros evitó. Pero ¿cuál es el método de Trueta, en qué consiste? Veamos:

Ciertamente partiendo de trabajos de autores de distintas épocas, está constituido por un conjunto de actuaciones, perfectamente recogidas y aún mejor practicadas. En sus investigaciones Trueta comenzó por los trabajos del francés Ollier, quien en 1872 dio a conocer su procedimiento curativo de las heridas mediante la inmovilización más extrema del miembro bajo el yeso, estuviera o no fracturado el hueso. Seguidamente adoptó el proceder del alemán Friedich, quien en 1898 había demostrado que el mejor método para evitar la infección de la herida era extirparla en bloque, suturándola secundariamente. Finalmente, aprovechó las experiencias del norteamericano Winnet Orr, quien, participando en la Primera Guerra Mundial, había tratado gran cantidad de fracturas abiertas sometiendo el miembro lesionado a tracción continua y extirpando todo tejido objeto de atrición o de pérdida de vitalidad o sospechoso de estar contaminado; concluyendo con el mayor relleno posible de gasa vaselinada. Terminaba procediendo al enyesado del miembro, sin dejar ventana alguna, hasta su curación.
En las guerras que siguieron a la primera conflagración se hizo abundante uso del procedimiento que reunía la técnica de Friedrich con la cura oclusiva de Orr. En las campañas de África nuestros cirujanos alcanzaron el mayor perfeccionamiento.
Sea como sea, hay que enfatizar el hecho de que contribuía con mucho a la curación de las heridas importantes la inmovilización del miembro traumatizado, estuviera o no fracturado. El método, practicado por Trueta a la perfección, consiste en cinco etapas:

1.- Tratamiento quirúrgico inmediato.
2.- Limpieza máxima de la herida.
3.- Escisión de la herida.
4.- Dejar patente su drenaje.
5.- Inmovilización del miembro mediante un vendaje de yeso.

Se insiste en que el enyesado ha de mantener una completa inmovilización del miembro entero y en particular del foco de la herida, que en caso de fractura ha de extenderse más allá de las articulaciones próximas al hueso fracturado. Por más que fuera a posteriori, Trueta abordó un trabajo experimental con objeto de estudiar el mecanismo de la acción de la inmovilización lograda con un vendaje de yeso sobre la progresión de la infección entre los tejidos. Demostró indiscutiblemente que la vía de los gérmenes al torrente circulatorio desde el foco de entrada se realiza fundamentalmente por vía linfática y que la progresión por esta vía se favorece por los movimientos articulares y muy importantemente por las contracciones musculares. De modo que la inmovilización lograda por medio del vendaje enyesado (procedimiento barato y fácil de practicar), o por cualquier otro procedimiento, disminuye e incluso detiene el flujo linfático, con lo que se reduce en extremo la progresión de los gérmenes.

DEFECTOS A CORREGIR

Cando se levanta el apósito lo habitual es que se contemple cómo ha venido produciéndose la curación de la herida, que suele mostrarse totalmente rellena, hasta alcanzar casi el nivel de la piel. Su superficie aparece granulosa y de buen aspecto, rodeada por un borde de tejido cicatricial. Pero en desagradables ocasiones el cirujano se ve obligado a levantar el apósito antes del tiempo necesario para llegar al grado de curación deseable. Y se ve obligado a tomar esta decisión ya sea por las molestias provocadas por la inmovilización, intolerables para algunos pacientes, ya sea por el hedor que se desprende de una herida tratada como hemos descrito.

Pronto se descubrió que tal hedor lo producía la masa de vaselina de relleno de la herida, que en el lecho cubierto iba sufriendo sucesivas variaciones químicas. El hedor se evitó sustituyendo la vaselina por gasa estéril o contrarrestando la producción de gases mediante la adición de cerveza o, abandonando el arcaico procedimiento de ejército romano, obteniendo muy aceptables resultados con la adición de suero glucosado al 12 por ciento.

Rafael Mata, Profesor de Nueva Orles, concluyó sentenciando: “no todo queso que huele mal es malo”.

DEVENIR EL MÉTODO

El método era sencillo y correctamente planteado, muy eficaz en buenas manos, pero en las manos de inexpertos, incapaces de su correcta práctica constituyó un completo fracaso. Así lo sufrieron muchos heridos españoles que atravesaron los Pirineos al final de nuestra Guerra Civil 1936-1939, que perdieron miembros tomados por gangrenoso, a causa del hedor que desprendían sus heridas. Y los cirujanos norteamericanos, de poca destreza quirúrgica, confesaron al terminar las secuelas de la batalla de Tobruk no haber obtenido con el método el éxito que se venía pregonando; si bien confesaron su poca experiencia. Tan malos resultados ya los había profetizad Trueta: Todos los puntos son de vital importancia, pero el éxito de su aplicación gira alrededor del tercer punto: la escisión de la herida. Sin una escisión adecuada, aunque se cumplan fielmente los otros puntos, la técnica es inoperante y puede incluso ser peligrosa.

Ahora bien, no hay verdadero motivo para ser derrotista. Bien practicado, el método ha proporcionado los mejores resultados. El Prof. Paul Brown, Coronel Jefe de los Servicios de Ortopedia de los Estados Unidos escribe:

En la Primera Guerra Mundial, mucho antes de conocerse el método de Trueta, los muertos por gangrena representaban el 18 por ciento de los heridos, mientras que, en la actualidad, según se comprobó en la Guerra de Vietnam, donde se aplicó el método sistemáticamente, el porcentaje descendió a un 0,26 por ciento.

Es bien cierto que al comienzo de entrar en la Segunda Guerra Mundial la Sanidad Militar de los Estados Unidos copió de la inglesa casi todos sus métodos, y con ellos el “método español”, el cual arrastraba consigo la herencia de su uso primigenio por su compatriota Winett Or, si bien con defectos a corregir. Como señalamos desde el principio: Siempre que se disponga de medios suficientes, el “método español” quedará relegado a un segundo plano, pero mantendrá su utilidad en las circunstancias de que la poca disponibilidad de medios lo impongan, como es frecuente en Medicina Catastrófica

ADDENDUM:

La aportación de Trueta a la Medicina no se inicia ni concluye con su método de tratamiento de las heridas de guerra. A él le llevaron las inquietudes, no acabadas de satisfacer, por los trabajos llevados a cabo en la escuela de investigación que creó para el estudio del desarrollo y patología del hueso; a lo cual añadió conclusiones referentes a los cambios de la circulación arterial renal, provocados por distintas patologías de los miembros que se acompañaban de isquemia cortical renal con conservación o aumento de la circulación medular y yuxtamedular.

Aunque sus conclusiones e hipótesis no fueron definitivas fueron la base de otros estudios posteriores sobre la insuficiencia renal aguda consecuente al shock, síndrome de aplastamiento, rechazo del trasplante y otras patologías.

Trueta, inquieto investigador, se movió en tantos campos que hoy consideraríamos propios de distintas especialidades ajenas a su formación de cirujano ortopeda.

Lo militar y lo civil unidos por el conocimiento científico y el afán de progreso

LA ILUSTRACIÓN EN ESPAÑA
El siglo XVIII aportó trascendentales cambios que afectaron a la vida económica, social y política española: la revolución industrial y la política burguesa.
En este “siglo de las luces”, cuya datación se puede establecer en España entre el segundo decenio del siglo XVIII y los primeros años del siglo XIX, se producen en España importantes transformaciones de las que nos fijaremos, tan sólo, en aquellos aspectos que afectan al ámbito científico de la ideología dominante: la “Ilustración”, con dos grandes corrientes de pensamiento, la filosofía de Descartes, con la enorme valoración que da al pensamiento deductivo, especialmente el matemático como método de acceso a la verdad, y el método científico de Newton, según el cual el único método que permite llegar a esa verdad se obtiene trabajando sobre la observación de la realidad y reelaborando racionalmente los datos obtenidos por ella.

INGENIEROS Y ARTILLEROS EN EL SIGLO XVIII
Al inicio del siglo XVIII, con el advenimiento de los Borbones, se acomete por parte de Felipe V, y en plena guerra de Sucesión, la reforma de los Ejércitos y muy especialmente la de los “cuerpos facultativos” (ingenieros y artillería). Así, Felipe V llama de Flandes al ingeniero Jorge Próspero de Verboom, a quien encomienda la organización del Real Cuerpo de Ingenieros, creándolo el 17 de abril de 1711. Verboom establece, en 1720, la Real Academia de Matemáticas de Barcelona, imponiendo en la misma los textos y métodos que Fernández de Medrano había empleado en la Academia de Bruselas, donde él se había formado.
Pero regresemos al año 1718, en el que Felipe V dicta una Real Ordenanza que asigna a los ingenieros militares funciones que no sólo rebasan las estrictamente militares, sino que dan prioridad a las de construcción de obras públicas dirigidas al “beneficio universal de los pueblos”. Posteriormente, y ya en 1779, el Real Cuerpo de Ingenieros se reestructura en tres Secciones:
– La de “Academias Militares”, dirigida por D. Pedro de Lucuce, ilustre Jefe de la Real Academia de Matemáticas de Barcelona.
– La de “Fortificaciones del Reino”, dirigida por el General D. Silvestre Abarca, autor del proyecto de navegación y riego de Castilla la Vieja.
– La de “Caminos, puentes, edificios de arquitectura civil y canales de riego y navegación”, dirigida por el insigne ingeniero D. Francisco Sabatini y Siuliano.
Los ingenieros militares fueron los proyectistas y directores de numerosas obras civiles de aquella época, costeadas con fondos del Estado. La lista es interminable: la Puerta de Alcalá, el Palacio de Aranjuez, la Fábrica de Armas de Toledo, la Real Fábrica de Tabacos de Sevilla, múltiples canales de navegación (Manzanares, Castilla, Guadalquivir, etc.), trazados urbanísticos, hospitales, escuelas, palacios, etc, etc … además de llevar a cabo una importantísima labor cartográfica.
En 1770 se crea el Cuerpo de Ingenieros de Marina, que hoy conocemos como Ingenieros Navales, que va sustrayendo, paulatinamente, al Cuerpo de Ingenieros del Ejército los asuntos relacionados con la construcción naval y las obras de los arsenales y actuaban, también, como “ingenieros de montes” (gestionando las grandes explotaciones forestales con el objeto de conseguir madera para la construcción naval).
Simultáneamente a estas vicisitudes del Real Cuerpo de Ingenieros y del Cuerpo de Ingenieros de Marina, se funda en Segovia, en 1764, el Real Colegio de Artillería, cuerpo creado dos años antes por Carlos III y cuyo primer director fue D. Félix Gazzola, Conde de Gazzola- Este Real Colegio (con su lema “la ciencia vence”) se convirtió en un segundo pilar en la implantación de la Ilustración en España, dadas las características de su enseñanza, el prestigio y valía del profesorado y la modernidad de sus planteamientos didácticos. La fabricación y el mantenimiento de la artillería se adscribió a los oficiales de del Arma, debido a sus “estudios sublimes”, dirigiendo establecimientos tales como Maestranzas (Madrid, Barcelona, Segovia, …), fundiciones de bronces, fábricas de pólvora, salitrerías, fábricas de armas blancas, ferrerías, minas de carbón, azufre y cobre, fundiciones de hierro, …
El desarrollo tecnológico que trajo la Ilustración, y que fue asumido por ambos “cuerpos facultativos” (ingenieros y artillería) durante el siglo XVIII propició el nacimiento, a partir del siglo siguiente, de nuevas ramas de la ingeniería, que darían lugar a las ingenierías de aplicación civil.

INGENIEROS CIVILES EN EL SIGLO XIX
La aparición de la “ingeniería no militar” va ligada a la de sus centros de formación. Hagamos un breve recorrido por sus diferentes ramas:
– Academia de Enseñanza de Minas de Almadén, primer centro de estudios superiores técnicos de España, origen de la Escuela de Ingenieros de Minas, creada el 14 de julio de 1777 por Carlos III, y trasladada a Madrid en 1835.
– Inspección de Caminos y Canales, que posteriormente sería la Escuela de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos, creada en 1802, cuyo cuerpo estaba ya constituido en 1799, y en la que participaron varios ingenieros militares, destacando Agustín de Betancourt y Molina, que en 1801 fue nombrado Inspector General del Cuerpo de Ingenieros de Caminos y Canales, fundando al año siguiente la Escuela citada en el Palacio del Buen Retiro.
– La Escuela Central de Ingenieros Industriales aparece en 1845, sufriendo una serie de vicisitudes en la organización de sus estudios, a través del Real Instituto Industrial creado en la misma fecha. En la defensa de esta escuela, de sus atribuciones y de su plan de estudios desempeñó un decisivo papel el entonces Ministro de Fomento, General de Artillería D. Francisco de Luxán y Miguel.
– La Escuela (Especial) de Ingenieros de Montes empezó a funcionar en 1847, en Villaviciosa de Odón y tuvo como primer director al Coronel de Caballería y jurista D. Bernardo de la Torre Rojas. El cuerpo estaba ya separado del de Ingenieros de Marina, al crearse la Dirección de Montes, en 1833, y la Inspección de Bosques, en 1835.
Además de los cuerpos ya citados, tan sólo mencionar la creación, en 1900, del cuerpo de Ingenieros Geógrafos, íntimamente relacionado con el Ejército, y basado en antiguos oficiales geodestas. Importante debe ser la mención al General de Ingenieros D. Carlos Ibáñez e Ibáñez de Ibero, introductor en España de la geodesia moderna y creador y primer director del Instituto Geográfico y Estadístico, en 1870.
Valga lo hasta aquí expuesto tan sólo como una muestra de la simbiosis y la colaboración entre lo militar y lo civil, unidos todos por el conocimiento científico y el afán de progreso.